健全机制 控制不合理费用

为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，近日，汕头市印发执行新修订的《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》。

汕头市自从2017年1月1日实施总额控制下按病种分值结算以来，实现大多数病种的科学赋分、精准结算，推动医疗机构进一步完善内部管理，建立院内控费机制，医疗费用增长过快的势头得以遏制，控费目标得以落实。本次修订出台新的基本医疗保险医疗费用结算办法，旨在持续推进汕头市医保支付方式改革，不断适应医疗保障事业发展新形势。

新版基本医疗保险医疗费用结算办法建立健全各项机制，优化特殊病例的支付结算。规定建立特殊项目分值加成机制。对定点医疗机构应用创新技术或临床治疗必须且对DIP病种分值有较大影响的项目，采取经评议组织评议通过后确定为特殊项目，对特殊项目费用单独计算加成分值，如单列支付的谈判药品等通过特殊项目单独计算加成分值。规定建立重症监护病房辅助目录分型机制。按照参保人在重症监护病房的住院天数且该次住院费用超过上年度该病种结算费用的1.5倍以上、2.5倍以下，重症监护病房住院天数以8天为界限，小于8天的调节系数为0，重症监护病房住院8天以上的调节系数为0.40。规定建立特例单议评议机制。明确可申请特例单议病例的条件及医疗机构申请特例单议病例占比等。

新版基本医疗保险医疗费用结算办法完善了年度清算结余留用合理超支分担激励分担机制。一是明确结余留用和合理超支分担的范围。建立健全激励分担机制，对于结算结余较多的医疗机构，对结余在其统筹基金发生额3%以上、10%以下的部分，再按50%（或60%）的比例留用，激励医疗机构持续做好不合理费用的控制。对于结算超支的医疗机构，在结算办法中明确合理超支分担规则：即结算合理超支部分在其统筹基金发生额85%~100%之间的，由医保统筹基金按50%（或60%）比例分担，超支超过15%部分不予分担。考虑新老政策的顺利过渡，对不予分担的合理超支部分分2个年度过渡到位。即本通知试行第1年结算超支比例超过25%部分不予超支分担，试行第2年超支超过15%部分不予超支分担。二是建立结余留用和合理超支分担比例激励考核机制。对结余留用及超支分担比例设置正向激励指标和负面清单。激励、负面清单指标增加、扣减比例最高不超过10个百分点。年度中被解除服务协议的，不予结余留用或超额分担。三是明确年度清算资金分配规则。年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额后，不足以支付特例单议病例、结余留用、超支分担费用的，剩余资金根据统筹基金需承担金额按比例分配。年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额、特例单议病例、结余留用、超支分担费用后仍有结余的，由汕头市医疗保障经办机构按照剩余资金与当年各医疗机构核定总分值之和计算单价，再作二次分配。